Verschil tussen eigen bijdrage en eigen risico

Wat is het verschil tussen eigen bijdrage en eigen risico en wanneer moet je wat betalen?

Voor sommige zorgkosten uit het basispakket moet de verzekerde een eigen bijdrage betalen. Dit kan een vast bedrag zijn, een percentage van de kosten of een bijbetaling. De eigen bijdrage geldt bijvoorbeeld ook voor een uitneembaar kunstgebit of uitneembaar kunstgebit op implantaten. De overheid bepaalt voor welke zorg de eigen bijdrage geldt en hoe hoog die bijdrage is. De hoogte van de eigen bijdrage kan per jaar verschillen.

Verschil tussen eigen bijdrage en eigen risico

De eigen bijdrage is iets anders dan het eigen risico. De eigen bijdrage voor de uitneembare voorziening geldt alleen voor de kosten uit onderstaande overzicht. Het eigen risico is het bedrag dat de verzekerde eerst zelf betaalt voor bijna alle zorgkosten uit de basisverzekering. Het bedrag dat overblijft wordt vergoed uit de basisverzekering. Lees meer op de pagina ‘Eigen risico’.

Eerst eigen bijdrage en daarna eigen risico

Heeft de verzekerde zorg gekregen waarvoor bovenop het eigen risico ook een eigen bijdrage geldt? Dan geldt:

• Eerst de eigen bijdrage betalen,
• Het bedrag dat overblijft valt vervolgens onder het verplicht eigen risico,
• Het bedrag dat daarna overblijft valt onder het vrijwillig eigen risico (als de verzekerde daarvoor gekozen heeft),
• Het bedrag dat dan overblijft betaalt de zorgverzekeraar.

Het eigen risico is het bedrag dat verzekerde moet betalen voor de kosten die uit het basispakket wordt vergoed. Het eigen risico geldt per jaar en per persoon vanaf 18 jaar. Er is verschil tussen het verplicht eigen risico en een vrijwillig eigen risico.

Verplicht eigen risico

De eerste € 385 moet de verzekerde zelf betalen. Pas daarna betaalt de zorgverzekeraar de kosten. Het is mogelijk dat de zorgverzekeraar de rekening voor het eigen risico pas enkele maanden nadat kosten voor zorg zijn gemaakt verstuurt.
Het eigen risico geldt voor bijna alle zorg die valt onder de Zorgverzekeringswet (Zvw) (basispakket). Zoals een bezoek aan de medisch specialist in het ziekenhuis, medicijnen en spoedeisende hulp maar ook het uitneembare kunstgebit of uitneembare kunstgebit op implantaten.

Het verplicht eigen risico staat beschreven in artikel 19 van de Zorgverzekeringswet.

Eigen bijdrage

De eigen bijdrage die een verzekerde betaalt, verschilt:

• Een verzekerde van 18 jaar en ouder moet voor een uitneembare volledige prothese (kunstgebit) bij de tandarts of tandprotheticus een eigen bijdrage betalen van 25% van de kosten.
• Voor een uitneembaar volledig kunstgebit op implantaten betaalt de verzekerde een eigen bijdrage van 10% voor de onderkaak en 8% voor de bovenkaak.
• De eigen bijdrage voor reparatie of overzetting van een volledig kunstgebit bedraagt 10% van de kosten.

De eigen bijdrage voor tandarts en mondzorg staat beschreven in artikel 2.31 van de Regeling zorgverzekering. Lees meer op de pagina ‘Eigen bijdrage’.

De kosten van tandheelkundige hulp vallen onder het verplichte eigen risico.

Hoe vaak moet iemand een eigen bijdrage betalen?

De verzekerde betaalt de eigen bijdrage iedere keer dat de zorg (kunstgebit, reparatie of aanpassing) nodig is.

Overzicht eigen bijdrage in 2023

De kosten voor de tandarts en andere mondzorg (zoals de mondhygiënist en tandprotheticus) voor volwassenen vanaf 18 jaar vallen niet onder de basisverzekering. Wel is er in sommige gevallen een vergoeding vanuit de basisverzekering mogelijk. Het gaat dan om de kaakchirurg of vergoeding van een kunstgebit. Afhankelijk van de soort zorg moet de verzekerde hiervoor wel een eigen bijdrage betalen. Ook geldt het verplichte eigen risico.

Kunstgebit: uitneembare volledige prothese 25% van de kosten

Kunstgebit uitneembare prothese op implantaten: 10% voor de onderkaak en 8% van de kosten voor de bovenkaak

Tandarts en mondzorg aan verzekerden jonger dan 18 jaar wel vergoed

Voor verzekerden onder de 18 jaar worden de meeste tandartskosten wél volledig vergoed. Deze kosten vallen niet onder het eigen risico. De orthodontist (beugeltandarts) wordt niet vergoed vanuit de basisverzekering.

Voor jongeren tot 18 jaar dekt de basisverzekering de kosten van de volgende behandelingen:

• periodieke controle (periodiek preventief onderzoek): één keer per jaar, tenzij de tandarts of mondhygiënist vindt dat meer keren per jaar nodig is;
• een incidenteel consult (een afspraak tussen de periodieke controles door);
• tandsteen verwijderen;
• fluoridebehandeling vanaf het doorbreken van blijvende gebitselementen (grote-mensen-tanden en -kiezen): maximaal twee keer per jaar, tenzij meer keren per jaar nodig is;
• verzegeling van kauwvlakken;
• behandeling van het parodontium (weefsel dat de tand of kies in de kaak bevestigt);
• verdoving;
• wortelkanaalbehandeling;
• vullingen;
• behandeling bij klachten over het kaakgewricht;
• plaatjes en frameprothesen;
• kronen, bruggen en implantaten: alleen bij niet aangelegde of door een ongeval geheel verloren fronttanden;
• chirurgische tandheelkundige hulp, behalve implantaten;
• röntgenonderzoek, behalve bij orthodontische hulp (beugeltandarts).

De vergoeding voor tandarts en mondzorg voor jongeren onder de 18 jaar staat beschreven in artikel 2.7, lid 4 van het Besluit zorgverzekering.

Meeste behandelingen tandarts en mondzorg aan verzekerden van 18 jaar en ouder niet vergoed

De basisverzekering dekt voor volwassen verzekerden alleen de kosten van de volgende behandelingen:

• chirurgische tandheelkundige hulp, uitgevoerd door een kaakchirurg. Hieronder vallen niet: parodontale chirurgie (tandvleesbehandelingen), het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en ongecompliceerde extracties (kiezen trekken als dat ook door de tandarts gedaan kan worden);
• röntgenonderzoek voor chirurgische tandheelkundige hulp, door of op verzoek van een kaakchirurg;
• uitneembare prothesen (kunstgebitten) voor de boven- en/of onderkaak.
• De vergoeding voor tandarts en mondzorg voor verzekerden boven de 18 jaar staat beschreven in artikel 2.7, lid 5 van het Besluit zorgverzekering.

Bijzondere tandheelkundige zorg

Bijzondere tandheelkunde kan een verzekerde krijgen bij een ernstige aandoening waardoor deze zonder die zorg zijn de tanden en kiezen niet voldoende kan gebruiken.

Een vergoeding van bijzondere tandheelkundige zorg kan nodig zijn als een verzekerde:

• een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of later gekregen afwijking van het tand-kaak-mondstelsel heeft;
• een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft;
• een medische behandeling moet ondergaan, waarvan het resultaat mede afhankelijk is van tandheelkundige zorg.

Of een verzekerde recht heeft op bijzondere tandheelkunde is afhankelijk van de situatie van de mond, die bestond of te verwachten was zonder dat de aandoening zich voordeed of voordat de medische behandeling is gestart. Dit wordt het ‘maatmanbeginsel’ genoemd. De zorgverzekeraar beoordeelt of de verzekerde recht heeft op bijzondere tandheelkunde en op welke zorg of vergoeding hij recht heeft met toepassing van het ‘maatmanbeginsel’.

De vergoeding voor bijzondere tandheelkundige zorg staat beschreven in artikel 2.7, lid 1 van het Besluit zorgverzekering.

Bij de zeer ernstige tandheelkundige afwijkingen waarvoor bijzondere tandheelkundige hulp nodig is, gaat het vaak om de volgende afwijkingen:

• een oligodontie (ontbreken van meerdere tanden), waarbij het aantal niet-aangelegde elementen zo groot is dat er sprake is van een ernstige functiestoornis;
• een amelogenesis imperfecta (afwijking van het tandglazuur) van ernstige aard, dan wel een omvangrijke glazuuraantasting van niet-carieuze aard, een en ander tenzij de tandboog ernstig is gemutileerd;
• een kaakorthopedische afwijking, maar alleen als deze behoudens medische contra-indicatie, door middel van een osteotomie (chirurgische ingreep waarbij een stuk bot wordt doorgesneden) gecorrigeerd behoort te worden en daarbij een
• prothetische voor- of nabehandeling noodzakelijk is;
• ernstige cranio-mandibulaire dysfunctie (klachten die uitgaan van het kaakgewricht en/of kauwspieren);
• een blijvend dento-alveolair defect (een defect ten gevolge van) een ongeval, tenzij ten tijde van het ongeval naar tandheelkundige opvattingen onvoldoende tandheelkundige functie aanwezig was of al was aangevuld met een partiële prothese of
• een frameprothese;
• een cheiloschisis, gnathoschisis of palatoschisis (gespleten lip-kaak en/of gehemelte);
• een oro-maxillo-faciaal defect (een uitgebreid defect aan de mond of kaak of het aangezicht), maar alleen als de toestand van het tand-kaakmondstelsel tot stabilisatie is gekomen.

Bijzondere orthodontische hulp (beugeltandarts)

Orthodontische hulp (van de beugeltandarts) valt alleen onder de bijzondere tandheelkunde als er sprake is een zeer ernstige ontwikkelingsstoornis of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel, waarbij medebehandeling door andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is. Er geldt alleen een vergoeding als het gaat om de behandeling van een zeer ernstige afwijking die vergelijkbaar is met een schisisafwijking (gespleten lip-kaak- en gehemelte).

Bijzondere orthodontische hulp staat beschreven in artikel 2.7, lid 3 van het Besluit zorgverzekering.

Extreme angst voor de tandarts

Behandeling van verzekerden met objectief vastgestelde extreme angst voor de tandarts valt ook onder het basispakket. De behandeling van deze extreem angstigen vindt vaak plaats in instellingen voor bijzondere tandheelkunde. Hierbij is voor de gewone tandheelkundige verrichtingen wel een eigen bijdrage verschuldigd.

Wlz-zorg en mondzorg

Als een verzekerde thuis Wlz-zorg krijgt, dan wordt mondzorg niet vanuit de Wlz geboden en betaald. Ook als een verzekerde Wlz-zorg krijgt in een instelling zonder dat hij Wlz-behandeling krijgt, wordt mondzorg niet vanuit de Wlz geboden en betaald. In sommige gevallen is dan vergoeding van mondzorg mogelijk vanuit de basisverzekering, zoals hierboven beschreven.
Alleen als een verzekerde in een Wlz-instelling verblijft en van die instelling verblijf met behandeling krijgt, is tandheelkundige zorg onderdeel van de Wlz-zorg die de instelling moet bieden. De kosten van de tandarts en andere mondzorg worden dan vanuit de Wlz betaald. Lees hierover meer op de pagina aanvullende zorg bij verblijf en behandeling.

Vrijwillig eigen risico

De zorgverzekeraar kan een vrijwillig eigen risico aanbieden tegen een lagere premie voor de basisverzekering. Het vrijwillige eigen risico kan € 100, € 200, € 300, € 400 of € 500 per jaar zijn. De zorgverzekeraar geeft dan korting op de maandelijkse premie voor de basisverzekering. Dit vrijwillig eigen risico komt bovenop het verplicht eigen risico.
Het vrijwillig eigen risico staat beschreven in artikel 20 van de Zorgverzekeringswet.

Als iets niet onder het verplicht eigen risico valt, dan geldt er ook geen vrijwillig eigen risico.

De zorgverzekeraar kan ook bepaalde zorgaanbieders, zorgprogramma’s, medicijnen en hulpmiddelen uitsluiten van het eigen risico. Dit kan per zorgverzekeraar anders zijn.
Dit staat beschreven in artikel 21, lid 4 van de Zorgverzekeringswet.

Rekenvoorbeelden

In alle voorbeelden gaat het om zorg waarvoor de verzekerde het eigen risico moet betalen.

1. De verzekerde moet in één keer het hele eigen risico betalen.
   Een verzekerde maakt gebruik van zorg. Deze krijgt een rekening van € 500 euro. Het eigen risico is € 385. De verzekerde moet dan zelf een bedrag van € 385 betalen. De zorgverzekeraar betaalt de rest. Dit is € 500 – € 385= € 115. De rest van het jaar betaalt de zorgverzekeraar de zorg.
2. De verzekerde heeft al een deel van het eigen risico betaald.
   Een verzekerde heeft gebruik gemaakt van zorg dit jaar. De rekening was € 150. Het eigen risico is dan nog: € 385 – € 150 =  € 235. De verzekerde heeft nu weer zorg nodig  Als de verzekerde dan een rekening van € 300 krijgt, betaalt hij zelf € 235. De zorgverzekeraar betaalt dan € 300 – € 235 = € 65.
3. De verzekerde heeft gekozen voor een vrijwillig eigen risico.
   Een verzekerde heeft gekozen voor een vrijwillig eigen risico. Dit betekent dat de premie per maand lager is. Dit betekent ook dat de verzekerde meer zelf moet betalen als hij een rekening krijgt. Als een verzekerde heeft gekozen voor een vrijwillig eigen risico van 100 euro is het totale eigen risico € 385 + € 100 = € 485. Dit betekent dat een verzekerde de eerste € 485 zelf moet betalen als hij een rekening krijgt. Als de rekening 600 euro is, moet de verzekerde dus 485 euro zelf betalen. De zorgverzekeraar betaalt de rest. Dit is € 600 – € 485 = € 115.